Überprüfungsbogen zur Feststellung von Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse bei Leistungen im Rahmen der Sozialhilfe bzw. Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII

all fields marked with a (*) are required and must be filled out

Um sachgerecht über Ihre Weitergewährung von Leistungen der Grundsicherung entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Vordruck sorgfältig auszufüllen.
Bitte vergessen Sie nicht, die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf dieser Seite unten zu bestätigen.
Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67 a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X).
Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67 b Abs. 1 SGB X.
Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB l).
Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise wegen fehlender Mitwirkung versagt werden.

Mit der Übermittlung personenbezogener Daten (z.B. Zusendung der Erlaubnis) per E-Mail alternativ per Fax oder Post bin ich einverstanden und habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen.

gelesen und verstanden*

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IdentitaetsPruefer

Steuerfeld (persönliche Daten)

Steuerfeld (org. Daten)

>> Informationen zum Online-Antrag

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3. Wohnung

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Unterkunfts- und Heizkosten *

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Wie geht es weiter?

Nachdem Bestätigen der zur Kenntnisnahme der 'Hinweise, Beschreibungen und Voraussetzungen weiter oben, haben Sie die Möglichkeit dieses Formular abzusenden und samt Ihren Angaben herunterzuladen.

Das Formular habe ich wahrheitsgemäß ausgefüllt. Die Angaben zur zweiten Person habe ich ausgefüllt, weil mir Vollmacht erteilt wurde; ansonsten hat diese Person ihre Angaben selbst in den vorstehenden Antrag oder in einen gesonderten Vordruck eingetragen und die Richtigkeit durch ihre Unterschrift bestätigt.

Wenn und solange ich Grundsicherungsleistungen/Sozialhilfe erhalte, werde ich Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) sowie der Verhältnisse, über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich und unaufgefordert mitteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenen Personen.

1. Person

Datum*

Ort*

Unterschrift / Name Antragsteller¹*

2. Person

Datum*

Ort*

Unterschrift / Name Antragsteller¹*

^{1 Eine Unterschrift wird nicht zwingend benötigt}